Épidémie d’hépatite A chez les HSH infectés par le VIH et utilisateurs de PrEP malgré un fort taux d’immunisation.

Description des cas de Lyon de Janvier à Juin 2017.

Caroline CHARRE

Laboratoire de Virologie,
Hôpital de la Croix-Rousse,
Hospices Civils de Lyon.
Université de Lyon.
Lyon, France

Le virus de l’hépatite A (VHA) se transmet par voie oro-fécale directe ou indirecte classiquement par l’intermédiaire de l’eau ou des fruits de mer. La transmission peut également survenir au cours de rapports sexuels, avec contact bucco-anal, digital-anal, ou génito-oral chez les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes (HSH). De plus, la transmission du VHA par le partage d’aiguilles ayant également été décrite, l’injection intraveineuse de drogues récréatives pendant les relations sexuelles (communément appelé slam) pourrait également augmenter le risque de transmission du VHA dans certains groupes de HSH.

Depuis la fin de l’année 2016, plusieurs pays européens ont rapporté une augmentation importante du nombre de cas d’hépatite A particulièrement chez les HSH. En France, dans le cadre du dispositif de déclaration obligatoire de cette maladie auprès de Santé Publique France, 2 980 cas d’hépatite A ont été déclarés entre le mois de janvier 2017 et le mois d’octobre 2017 contre 693 cas déclarés au total sur 2016. Le sexe-ratio H/F a presque quadruplé passant de 1,1 en 2016 à 3,8 en 2017. Son point culminant a été atteint en mai 2017 (autour de 8).

Malgré le fait que l’orientation sexuelle ne soit pas recueillie dans la déclaration obligatoire, l’augmentation du sexe ratio est fortement évocatrice de cas groupés chez les HSH d’autant plus que dans la majorité de ces cas, aucun autre facteur de risque de contamination par le VHA n’a été retrouvé. La région Auvergne-Rhône-Alpes a été la 3ème région touchée, avec 437 cas rapportés sur cette période.

Dans ce contexte épidémique, nous avons décrit l’épidémie à Lyon de janvier 2017 à fin juin 2017, en se concentrant principalement sur deux populations considérées à haut risque de transmission du VHA : les HSH infectés par le VIH et les HSH séronégatifs pour le VIH mais sous traitement préventif du VIH (PrEP).

Les cas d’hépatite A ont été diagnostiqués par l’intermédiaire d’une sérologie positive en IgM anti VHA, réalisée au Laboratoire de Virologie Nord, Hôpital de la Croix-Rousse. Les sérums positifs en IgM anti VHA ont été par la suite transmis au Centre National de Référence (CNR des virus des hépatites à transmission entérique) pour séquençage. Les patients présentant une hépatite A entre le 1er janvier et le 30 juin 2017 figurant dans la base Nadis® ont été décrits en fonction de l’âge, de l’infection VIH ou du traitement préventif. La proportion de patients susceptibles d’avoir une infection par le VHA a été déterminée en fonction des antécédents médicaux, sérologiques et vaccinaux, ce qui a permis de calculer le taux d’attaque de la maladie dans les deux populations étudiées. Dans la population infectée par le VIH, le taux d’attaque a pu être analysé par classes d’âge. En raison d’un trop faible nombre de cas chez les utilisateurs de PrEP, le taux d’attaque n’a pu être calculé en fonction de l’âge.

Du 1er janvier 2017 au 30 juin 2017, 46 cas d’hépatite A aiguë ont été diagnostiqués, dont 33 chez des HSH, parmi lesquels 17 séronégatifs pour le VIH (dont 3 utilisateurs de PrEP). Le séquençage a identifié les trois souches épidémiques circulant chez les HSH dans de nombreux pays européens : 1a_VRD_521_2016 (UK / Espagne; 18/33), 1a_RIVM_HAV16-090 (EuroPride; 12/33), et 1a_V16-25801 (2/33). Les HSH infectés par le VIH étaient significativement plus âgés que les utilisateurs de la PrEP (p <0,001). Parmi les patients ayant un statut immunitaire connu, la proportion de patients susceptibles à l’infection par le VHA n’était pas significativement différente entre les 2 groupes (HSH infectés par le VIH: 26,6%, utilisateurs de PrEP: 24,9%, p = 0,48). Le taux d’attaque tout âge confondu était comparable chez les HSH infectés par le VIH et chez les utilisateurs de PrEP (autour de 3%). La susceptibilité à l’infection par le VHA chez les patients ayant un statut immunitaire connu était plus élevée dans la tranche d’âge 18-30 ans, aussi bien chez les utilisateurs de PrEP (36%) que chez les HSH infectés par le VIH (47%), et diminuait avec l’âge. Le taux d’attaque des HSH infectés par le VIH était le plus élevé dans la tranche d’âge 18-30 ans et diminuait avec l’âge pour devenir nul au-delà de 60 ans.

La vaccination contre le VHA est recommandée en France dans les populations à haut risque de transmission du VHA tels que les HSH infectés par le VIH et les utilisateurs de PrEP. Ceci contribue à un niveau d’immunisation plus élevé que dans la population générale. Néanmoins, ce niveau d’immunisation élevé n’a pas empêché l’apparition de l’épidémie dans notre population. En effet, l’épidémie décrite ici a affecté principalement les HSH, avec un taux d’attaque similaire chez les HSH séropositifs pour le VIH et les utilisateurs de PrEP, suggérant une transmissibilité comparable dans les deux groupes. Une étude de modélisation a suggéré que l’immunisation dans ce groupe à risque devait dépasser 70% (soit moins de 30% de patients susceptibles) pour prévenir la transmission du VHA selon un mode épidémique chez les HSH. Selon ce modèle, le niveau d’immunisation dans les populations de notre étude aurait dû empêcher l’épidémie. Cependant, la susceptibilité au VHA était beaucoup plus élevée que ce seuil chez les sujets les plus jeunes, ce qui peut expliquer le taux d’attaque plus élevé observé avant l’âge de 40 ans chez les HSH infectés par le VIH. De plus, les différences de pratiques à risque entre les classes d’âge peuvent également avoir influencé la transmission du virus et le taux d’attaque.

Le seuil d’immunisation de 70% semble insuffisant pour prévenir la transmission du VHA sur un mode épidémique dans une population à haut risque telle que les HSH. Ce seuil devrait donc être ajusté en fonction de caractéristiques comportementales et socio-démographiques et en fonction de l’âge. La promotion de la vaccination contre le VHA doit être renforcée, en particulier chez les jeunes HSH présentant un risque élevé de transmission du VHA.